哪些脑血管病应接受介入治疗？美国最新声明给出答案！
2018年4月，美国心脏协会（AHA）发布了关于颅内血管内神经介入手术的适应证的科学声明。颅内血管介入治疗为许多脑血管病提供了一个有效且微创的治疗方法，包括急性缺血性脑卒中、颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤、动静脉畸形等多种疾病。哪些患者适合接受介入治疗呢？医脉通为大家整理了本次科学声明的主要推荐意见，一起来看看吧。
➤ 1. 为了实现对患者的获益，在血管内治疗之前、静脉注射rt-PA后观察患者以评估临床反应是不需要的，不建议这样做。
➤ 2. 建议使用支架回收器通过动脉内纤维蛋白溶解进行血管内治疗，作为一线疗法。
➤ 3. 对于使用静脉注射rt-PA具有禁忌证的患者，在对患者进行谨慎筛选的情况下，可以考虑在卒中发作6小时内开始动脉内纤维蛋白溶解，但对结果的影响具体不明。
➤ 4. 相比其他机械取栓装置，优先选择支架回收器。在一些情况下，使用支架回收器以外的机械取栓装置可能是合理的，但尚未得到大型随机对照试验的证实。
➤ 5. 对于谨慎筛选的具有rt-PA溶栓禁忌证的前循环闭塞患者，卒中发作后6小时内完成支架回收的血管内治疗是合理的。目前没有足够的数据来确定血管内治疗在既往卒中、严重头部创伤、出血性凝血病或接受抗凝药物治疗患者中的临床疗效。
➤ 6. 如果考虑血管内治疗，强烈建议在急性卒中患者的初始影像学评估期间进行无创颅内血管检查，但如果需要，不应因此延迟静脉rt-PA的注射。对于符合专业医学学会指南标准的静脉rt-PA溶栓患者，作为初始卒中影像学评估的一部分，推荐溶栓之前尽可能快地完成无创血管成像。
➤ 7. 除了CT/CTA和MR/MRA之外的其他影像学检查，例如CTP、DWI、PWI，在选择血管内治疗患者方面的益处仍不清楚。
➤ 8. 对于颈内动脉或近端大脑中动脉（M1段）闭塞的急性缺血性卒中患者，当症状发作6小时后开始治疗时，血管内治疗的有效性尚不确定，新的试验结果将在不久的将来提供。
➤ 9. 对于满足下面所有标准的患者，应当接受支架回收器血管内治疗：
(1) 卒中前mRS评分0～1分；
(2) 根据专业医学协会的指南，急性缺血性卒中患者发病后4.5小时内接受了静脉rt-PA溶栓；
(3) 颈内动脉或近端大脑中动脉（M1段）致病性闭塞；
(4) 年龄≥18岁；
(5) NIHSS评分≥6分；
(6) ASPECTS评分≥6分；
(7) 症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。
➤ 10. 与静脉rt-PA溶栓一样，从症状发作到血管内治疗再灌注的时间越短，越与更好的临床结果高度相关。为确保获益，应尽早在卒中发作后6小时内实现TICI 2b / 3级再灌注。
➤ 11. 机械取栓术的治疗目标应该是达到TICI 2b / 3级的血管造影结果，以使得良好功能性临床结局的可能性最大化。为了达到这样的造影结果，在症状出现后6小时内使用一些技术辅助可能是合理的，包括动脉内纤维蛋白溶解。
➤ 1. 对于50%至69%的颅内动脉狭窄，建议采用药物治疗而非血管成形术或支架置入术进行治疗。
➤ 2. 对于70%至99%的狭窄，推荐使用最佳药物管理，其中应包括阿司匹林、氯吡格雷治疗90天，将血压维持在收缩压＜140 mm Hg，他汀治疗，积极危险因素控制。
➤ 3. 对于狭窄率为70%至99%的患者，不应使用Wingspan或Pharos支架系统进行颅内支架置入术作为初始治疗，即使是对于在卒中或TIA时使用抗栓药物的患者也是如此。
➤ 4. 对于主要颅内动脉严重狭窄（70%～99%）的患者，尽管采用了双重抗血小板治疗、达到收缩压＜140 mm Hg和高强度他汀治疗，仍然有症状进展、复发性TIA或卒中，则可以进行单独的血管成形术或放置Wingspan支架治疗。
➤ 5. 单独使用血管成形术或防止除Wingspan或Pharos之外的支架效果是未知的，并且被认为是研究性的治疗方案。
➤ 1. 未破裂脑动脉瘤的血管内治疗对于预防蛛网膜下腔出血（SAH）是合理的。被认为适合于血管内治疗的未破裂脑动脉瘤患者，应充分了解血管内治疗和显微手术治疗，以及医疗管理和影像监视的风险和益处。
➤ 2. 非创伤性SAH患者应立即进行血管影像学检查以调查出血的原因。CTA可能是首选的影像学检查，并且通常对于治疗决策的制定是足够的。如果CTA结果不确定或无法显示出SAH的病因，数字减影血管造影（DSA）仍然是血管影像学诊断的金标准。
➤ 3. 血管内线圈栓塞适用于脑动脉瘤破裂的患者，这些动脉瘤被认为可通过血管内栓塞或手术夹闭来治疗。
➤ 4. 在谨慎筛选的病例中，腔内分流可被认为是线圈栓塞的替代方法，但目前没有足够的证据推荐这种方法作为大多数动脉瘤的治疗策略。临床应用时可能需要严格遵守FDA的使用指示，直到新的试验数据证明其安全性和有效性较现有技术出现了逐步改善。
➤ 1. 新发的未破裂脑动静脉畸形患者应当被告知自然病史风险，包括1%～3%的年出血风险。
➤ 2. 出现脑动静脉畸形破裂的患者应当被告知自然病史风险，其年累计破裂风险高达5%。
➤ 3. 在与患者讨论治疗方案时，应将这些风险纳入考虑，仔细权衡不同干预策略及策略组合的相对风险和预期寿命问题。
➤ 4. 选择干预措施时，仅将栓塞作为经过选择的破裂或未破裂脑动静脉畸形的治疗策略是合理的。
➤ 5. 选择干预措施时，将术前栓塞作为经过选择的破裂或未破裂脑动静脉畸形的治疗策略是合理的。
➤ 6. 由于脑动静脉畸形相对少见，并且缺乏预后相关数据，因此以个别结果为基准，并促进临床试验和多机构前瞻性登记变得尤为重要。
➤ 1. 对于硬脑膜动静脉瘘引起神经症状或出血的患者，建议治疗以完全闭塞瘘为目标。单独的血管内治疗可能可以治愈硬脑膜动静脉瘘，也可以和其他疗法一起使用，如手术或放射外科治疗。
➤ 2. 对于具有侵袭性血管造影特征（即皮质静脉回流）的无症状性硬脑膜瘘患者，建议进行治疗。单独的血管内治疗可能可以治愈，也可以和其他疗法一起使用，如手术或放射外科治疗。
➤ 3. 对于没有侵袭性血管造影特征的无症状性硬脑膜瘘患者，推荐保守治疗。
➤ 1. 脑静脉血栓形成患者应接受系统性抗凝治疗作为一线治疗。
➤ 2. 脑静脉血栓形成患者具有高度的恶化风险时（精神状态严重低下、昏迷、出现直窦静脉血栓形成、尽管接受全身抗凝但神经系统症状恶化或颅内出血增加），考虑使用血管内介入治疗技术，包括直接窦内溶栓或机械取栓术。
➤ 1. 对于特发性颅内高压伴有渐进性视觉恶化、致残性头痛症状、搏动性耳鸣者，在横窦狭窄部位提供血管内支架是合理的。
➤ 1. 对于大脑、颅底、面部和颈部特定血管瘤，手术切除辅助术前栓塞是一种普遍应用的治疗策略。
➤ 2. 既往的回顾性病例报道显示出了术前栓塞治疗带来的术中优势。
➤ 3. 并发症根据肿瘤和位置的不同而有所差别，在术前栓塞时必须考虑。
➤ 4. 尚未进行任何不同形式术前栓塞总体预后的随机研究。
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医脉通编译自：Eskey C J, Meyers P M, Nguyen T N, et al. Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2018.